Ce type d'analyse permet d'estimer l'incidence attendue du VIH dans le cas où un groupe témoin placebo aurait été inclus dans un essai
L'utilisation du cabotégravir comme prophylaxie pré-exposition (PrEP) contre le VIH administrée en injections tous les deux mois serait très efficace chez les femmes. Cette efficacité pourrait être encore plus grande que ce que suggéraient les analyses précédentes. C'est la principale conclusion d'une étude dont les résultats ont été annoncés lors de la XI Conférence de l'International AIDS Society sur la science du VIH (IAS 2021), qui s'est tenue la semaine dernière pratiquement en raison de la pandémie de COVID-19.
Le cabotégravir injectable à longue durée d'action (Vocabria®) est un nouvel inhibiteur de l'intégrase qui a été homologué comme traitement de l'infection par le VIH et qui est administré mensuellement ou bimensuellement avec la rilpivirine injectable à longue durée d'action (Rekambys®). Le cabotegravir a également été développé pour la prévention du VIH, bien que son utilisation en tant que PrEP n'ait pas encore été autorisée.
L'étude HPTN 084 a comparé l'innocuité et l'efficacité du cabotégravir en tant que PrEP injectable bimestriel avec la PrEP orale quotidienne à base de fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine (TDF/FTC ; Truvada® ou équivalent pharmaceutique générique [EFG]). Cet essai a inclus plus de 3 000 femmes cis âgées de 18 à 45 ans de sept pays d'Afrique subsaharienne qui risquaient de contracter le VIH.
En novembre 2020, la phase en aveugle de l'étude a été arrêtée lorsqu'un risque de contracter le VIH inférieur de 89 % a été constaté chez les femmes ayant reçu du cabotégravir injectable par rapport aux participantes ayant pris quotidiennement une PrEP orale. Sur les 38 infections qui ont été enregistrées dans l'étude, seulement quatre sont survenues dans le bras cabotégravir et le reste dans le bras PrEP orale, ce qui se traduirait par une incidence annuelle du VIH de 0,21 % et 1,79 %, respectivement. Ce résultat apparaîtrait comme l'efficacité la plus élevée jamais vue dans la recherche sur la PrEP chez les femmes.
En parallèle, l'étude HPTN 083 a révélé que pour les homosexuels, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (GBHSH) et les femmes trans, le cabotégravir injectable était 66% plus efficace que la PrEP orale quotidienne. Cependant, alors que la PrEP orale quotidienne a eu d'excellents résultats chez les hommes GBHSH, des études ont montré qu'elle était moins efficace chez les femmes, en grande partie en raison de la difficulté des femmes à maintenir une adhérence optimale, il y a donc place à l'amélioration.
Lors de la conférence de l'IAS, un groupe de chercheurs sud-africains a présenté les résultats d'une analyse des 40 cas de VIH qui ont été enregistrés lors de l'étude HPTN 084, 4 dans le groupe cabotégravir et 36 dans le groupe PrEP orale.
Sur les quatre femmes qui ont contracté le VIH dans le groupe cabotégravir, deux n'ont jamais reçu d'injections. La première était qu'après avoir terminé la période d'induction avec le cabotégravir oral, il ne s'était pas présenté à la première visite prévue pour recevoir l'injection. L'autre cas était celui d'une femme qui, lorsqu'elle est tombée enceinte, est passée à la PrEP orale avant de recevoir sa première injection programmée. Le troisième cas était celui d'une femme qui avait manqué ou retardé plusieurs injections et qui n'avait pas reçu d'injection au cours des 16 semaines précédant le diagnostic de VIH à 73 semaines après l'entrée dans l'étude. Il n'a montré aucune preuve de mutations conférant une résistance aux inhibiteurs de l'intégrase et a été associé avec succès aux soins et au traitement.
Le quatrième cas était celui d'une femme testée positive pour le VIH après avoir terminé la phase d'induction avec du cabotégravir oral et avoir reçu cinq injections avec des concentrations appropriées du médicament. Cependant, après analyse rétrospective, il a été démontré qu'il avait déjà le VIH lorsqu'il s'est inscrit à l'étude. Les chercheurs ont indiqué que l'exposition au cabotégravir est associée à une diminution ou à un retard de l'expression des anticorps anti-VIH et, par conséquent, au diagnostic de cette infection. Ce phénomène a également pu être observé chez les hommes participant à l'étude HPTN 083. La femme n'a pas non plus développé de mutations de résistance aux inhibiteurs de l'intégrase.
En revanche, parmi les femmes séropositives du groupe PrEP orale, le nombre de comprimés et les taux de ténofovir au moment où elles ont été testées séropositives pour le VIH ont montré que toutes sauf une avaient une observance faible ou faible. Cela a entraîné un retard dans la détection du VIH dans huit cas et plusieurs ont développé des mutations de résistance aux médicaments antirétroviraux inclus dans la PrEP orale.
Une fois les données mises à jour et la femme déjà séropositive reclassée au moment de l'entrée dans l'étude, une incidence du VIH de 0,15% a été retrouvée pour le groupe cabotégravir et de 1,85% pour le groupe PrEP orale, entraînant une réduction de 92% dans le risque de VIH.
Pour des raisons éthiques, la recherche sur les outils biomédicaux de prévention du VIH compare les produits à l'étude avec la norme PrEP disponible, qui serait actuellement pour les femmes l'utilisation quotidienne de TDF/FTC par voie orale. Cependant, des modèles mathématiques peuvent être utilisés pour comparer l'efficacité par rapport à un groupe témoin avec un placebo hypothétique dérivé d'études précédentes pour estimer l'incidence attendue de nouvelles infections à VIH si aucune méthode de prévention biomédicale n'est utilisée.
À l'aide de ces modèles mathématiques, des chercheurs du Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle (États-Unis) ont comparé les nouvelles infections à VIH chez les femmes utilisant le cabotégravir injectable comme PrEP dans HPTN 084 par rapport à un placebo hypothétique, dont l'incidence provenait du groupe ayant reçu le placebo dans le L'essai VOICE, une étude qui a évalué l'efficacité de la PrEP en utilisant trois options différentes : le ténofovir oral, le ténofovir/emtricitabine oral et l'utilisation d'un gel microbicide vaginal avec du ténofovir.
Les chercheurs ont également ajusté les estimations de risque en utilisant les réponses d'une enquête sur les risques développée pour VOICE et comparée à celle utilisée dans l'essai HPTN 084 en sélectionnant une cohorte à risque accru de contracter le VIH. Ce questionnaire portait sur l'âge, l'état matrimonial, le soutien financier du partenaire principal, les infections sexuellement transmissibles et la consommation d'alcool. Afin d'affiner le risque de contracter le VIH chez les femmes, les taux de VIH et la suppression virale chez les hommes séropositifs dans les communautés du site d'essai ont également été pris en compte.
A la fin de l'étude, et pour lui donner encore plus de validité, la même méthode a été appliquée aux groupes témoins placebo de différentes études réalisées en Afrique subsaharienne entre 2005 et 2019 : HPTN 035 (qui évaluait un microbicide vaginal), FEM -PrEP (qui a évalué l'utilisation de TDF/FTC), ASPIRE (qui a évalué un anneau vaginal) et ECHO (qui a évalué si les contraceptifs affectent l'acquisition du VIH).
Dans l'ensemble, les chercheurs ont projeté une incidence hypothétique du VIH sous placebo de 2,2 % pour la cohorte de l'étude HPTN 084. En comparant cela au taux d'incidence de 0,2 % enregistré dans le bras cabotégravir (ils n'ont pas utilisé l'incidence révisée), ils ont estimé que le cabotégravir injectable serait de 91 %. efficace dans la prévention du VIH par rapport au placebo. En revanche, compte tenu du taux d'incidence du VIH de 1,85 % dans le groupe TDF/FTC, cela suggère que les comprimés quotidiens de PrEP ne sont que 15 % plus efficaces que le placebo chez la femme.
Dans leurs conclusions, les chercheurs célèbrent les bons résultats obtenus et proposent d'employer de nouvelles et diverses approches hypothétiques de placebo pour affiner davantage leurs estimations initiales.
Relier: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Références: Marzinke M et al (Delany-Moretlwe S presenting). Long-acting injectable PrEP in women: laboratory analysis of HIV infections in HPTN 084. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract PECLB25, 2021.
Moore M et al. Estimated long-acting PrEP effectiveness in the HPTN 084 cohort using a model-based HIV incidence in the absence of PrEP. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract OAC0105, 2021.