Esto pueden suponer un argumento a favor del uso de regímenes basados en dolutegravir en aquellos casos en que resulte difícil mantener niveles altos de adherencia o que exista un mayor riesgo de interrupciones del tratamiento

Un estudio francés, cuyos resultados se han publicado en la revista Open Forum Infectious Diseases, ha revelado que las personas que tomaban regímenes antirretrovirales basados en el inhibidor de la integrasa dolutegravir (Tivicay®; también en Juluca®, Dovato® y Triumeq®) tenían más probabilidades de lograr una supresión viral sostenida, incluso en situaciones de menor adherencia e interrupciones del tratamiento, en comparación con los regímenes basados en fármacos antirretrovirales más antiguos (es decir, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido [ITINN], inhibidores de la proteasa [IP] potenciados e incluso inhibidores de la integrasa de primera generación como raltegravir).

Las opciones de tratamiento frente al VIH han ido progresando y mejorando con el paso del tiempo, y actualmente una gran proporción de las personas infectadas limita su tratamiento a un único comprimido diario.

A pesar de ello, la adherencia al tratamiento antirretroviral continúa suponiendo un reto para muchas personas con el VIH. Un nivel de adherencia deficiente o subóptimo puede traducirse en la pérdida del control virológico, con la consecuente reaparición de un nivel de carga viral detectable. Esto no solo pondría en juego la salud de la propia persona, sino que también significa que podría transmitir el VIH a terceras personas durante las relaciones sexuales. La adherencia subóptima también crea las condiciones ideales para la aparición de cepas virales resistentes a fármacos.

Cuando apareció la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) por primera vez en la década de 1990, se requería una adherencia casi perfecta para mantener la supresión viral y evitar la aparición de resistencias. Más adelante, los estudios que analizaron los ITINN, los IP potenciados y los inhibidores de la integrasa como parte de las combinaciones antirretrovirales revelaron que el nivel mínimo de adherencia para mantener la supresión viral estaría en torno al 80%. No obstante, dichos estudios se basaban en las propias declaraciones de las personas o en datos de reposición en farmacia, por lo que resultaban imprecisos y no reflejaban factores relevantes. Además, esos análisis no incluían los inhibidores de la integrasa de segunda generación, como dolutegravir o bictegravir.

Existen regímenes farmacológicos que son resistentes a una menor adherencia y a las interrupciones del tratamiento que otros. Así, se ha constatado que los regímenes basados en dolutegravir –cuando se utiliza como tercer fármaco en la TARGA– resultan más flexibles en cuanto a la adherencia (a la hora de mantener la supresión de la carga viral) en comparación con los antirretrovirales más antiguos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los regímenes basados en dolutegravir como opciones de tratamiento de primera y segunda línea para las personas que inician la terapia antirretroviral, o cuando otros regímenes hayan fracasado.

Con el objetivo de ofrecer más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores de la Universidad de Caen (Francia) realizó un estudio internacional prospectivo y multicéntrico de cohortes –denominado DOLUCAPS– de personas con el VIH en tratamiento con un régimen antirretroviral basado en dolutegravir. La inscripción se realizó entre 2015 y 2018 y el estudio contó con la participación de personas adultas con el VIH de Francia y Suiza. Se formaron tres grupos de personas que tomaban regímenes basados en dicho antirretroviral: uno formado por personas que empezaron a tomar dolutegravir por primera vez, otro por personas que habían cambiado a dolutegravir debido a un fracaso virológico previo y un tercer grupo formado por personas que cambiaron a este fármaco mientras tenían carga viral indetectable.

Se realizaron pruebas de resistencia a los participantes y se incluyó a aquellos con susceptibilidad como mínimo a tres o más fármacos (incluido dolutegravir). Fueron elegibles para participar en el estudio las personas con una mala adherencia al tratamiento antirretroviral y se excluyó a las que usaban pastilleros o aquellas que no eran responsables de tomar su propia medicación.

El estudio incluyó a un total de 399 personas, con una edad media de 46 años, siendo el 70% de los participantes hombres. Unos 102 participantes tomaban un régimen antirretroviral basado en dolutegravir. Al inicio del estudio, aproximadamente una cuarta parte de ellos no habían recibido antes tratamiento antirretroviral. Cerca de la mitad de todos los participantes del grupo entraron en el estudio con una carga viral inferior a 50 copias/mL (46%) y la mediana del recuento de CD4 al inicio era de 494 células/mm3.

Del resto de los participantes, 100 estaban tomando ITINN (70 tenían nevirapina como tercer fármaco de la combinación, 12 efavirenz y 18 rilpivirina), 107 estaban recibiendo IP potenciados (54 lopinavir, 48 atazanavir y 5 otros IP) y 90 estaban tomando raltegravir.

El equipo de investigadores comparó el grupo de dolutegravir con los datos de adherencia recogidos anteriormente de personas con el VIH y que tomaban tratamientos antirretrovirales más antiguos (ITINN, IP potenciados y el IP de primera generación raltegravir). Todos los centros incluidos en el estudio utilizaron dispositivos electrónicos de monitorización de fármacos, que registran cada vez que se abre un frasco de medicación, para observar los patrones de adherencia de cada participante durante un periodo de seis meses.

Se determinaron tanto la adherencia media como la duración de las interrupciones del tratamiento para observar cuál era su impacto en la supresión de la carga viral (definida como una carga viral por debajo de 50 copias/mL) al finalizar los seis meses del estudio. También se monitorizó la aparición de resistencias a dolutegravir o raltegravir.

Al finalizar los seis meses del estudio, solamente ocho de las 102 personas que tomaban dolutegravir presentaban cargas virales superiores a 50 copias/mL (y en ningún caso por encima de 200 copias/mL). De esos ocho participantes, cinco habían cambiado a dolutegravir por el fracaso de un tratamiento anterior, dos habían iniciado el tratamiento por primera vez con dolutegravir y un participante que cambió a dolutegravir a pesar de hallarse en supresión viral.

Por su parte, dieciocho personas en el grupo de raltegravir tenían cargas virales superiores a 50 copias/mL, siendo la mediana de carga viral de 362 copias/mL. En cuatro muestras de este grupo se halló resistencia a raltegravir. Doce personas en el grupo de ITINN no presentaban supresión de la carga viral del VIH, con una mediana de 854 copias/mL. Tampoco habían logrado una carga viral indetectable 26 participantes del grupo de los IP potenciados, con una mediana de replicación viral de 11.000 copias/mL. No se dispone de datos de resistencia para los dos últimos grupos.

El análisis matemático mostró que, en el caso de las personas que tomaban dolutegravir, los patrones de adherencia no afectaban significativamente a la carga viral, incluso cuando la adherencia media se situaba en el rango del 60-80%. Esto siguió siendo así cuando se examinaron las interrupciones del tratamiento y la interacción entre la adherencia y las interrupciones del tratamiento.

Para todos los demás tipos de fármacos más antiguos, los patrones de adherencia se asociaron significativamente con la replicación viral al finalizar los seis meses. Por ejemplo, al examinar los efectos combinados de la adherencia media y las interrupciones del tratamiento en las personas que tomaban raltegravir, el 54% de los casos de carga viral no suprimida podía explicarse por la interacción de estas dos medidas, mientras que el 40% podía explicarse en las personas que tomaban IP potenciados. En el caso de las personas que tomaban ITINN, las interrupciones más prolongadas del tratamiento tuvieron un mayor efecto, y representaron el 35% de las diferencias observadas en la replicación viral.

Cuando se observó a las personas con niveles medios de adherencia elevados (superiores al 95%), no se registraron diferencias significativas en la supresión de la carga viral entre los regímenes basados en dolutegravir en comparación con otros, independientemente de la edad, el sexo, el recuento inicial de CD4 y la carga viral inicial de los participantes. Sin embargo, esto cambió significativamente cuando se tuvieron en cuenta las personas con una menor adherencia (menos del 95%), ya que las personas que tomaban raltegravir tenían 46 veces más probabilidades de no haber alcanzado la supresión viral, las que tomaban IP potenciados, 28 veces más probabilidades y las que tomaban ITINN, 25 veces más probabilidades.

Como conclusión, los investigadores afirman que, a pesar de que el objetivo del tratamiento antirretroviral debe seguir siendo una adherencia elevada y constante, los hallazgos de su estudio constituyen un sólido argumento a favor del uso de regímenes basados en dolutegravir en personas a las que les resulte difícil mantener altos niveles de adherencia o que corran un mayor riesgo de interrupciones del tratamiento por cualquier motivo. Por otra parte, los hallazgos del estudio sugieren que las personas tratadas con TARGA basada en dolutegravir tendrían un menor riesgo de replicación viral detectable que las tratadas con regímenes más antiguos con niveles de adherencia entre bajos y medios.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).

Referencia: Parienti J-J et al. Forgiveness of Dolutegravir-Based Triple Therapy Compared With Older Antiretroviral Regimens: A Prospective Multicenter Cohort of Adherence Patterns and HIV-RNA Replication. Open Forum Infectious Diseases, 8 (7), 2021. https://doi.org/10.1093/ofid/ofab316