La terapia hormonal de afirmación de género tampoco afectaría a la eficacia de esta herramienta biomédica de prevención del VIH cuando se toman de forma conjunta

La administración conjunta de terapia hormonal de afirmación de género (THAG) y profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en mujeres trans brasileñas no provoca alteraciones clínicamente significativas de las concentraciones de fármacos que pudieran repercutir en su eficacia. La administración de PrEP frente al VIH –tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/emtricitabina– en mujeres trans que tomaban THAG –estradiol y espironolactona– no alteró los niveles hormonales de un modo relevante desde el punto de vista clínico. Tampoco se determinaron alteraciones clínicamente significativas cuando se analizó el efecto de la THAG sobre los niveles de fármacos de la PrEP y que pudieran afectar a su eficacia. Estos son los principales hallazgos de dos estudios brasileños cuyos resultados se han presentado en la XI Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre la Ciencia del VIH (IAS 2021), celebrada la semana pasada de forma virtual debido a la pandemia de COVID-19.

Multitud de estudios han analizado la efectividad de la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en personas trans que están tomando tratamiento hormonal –ya sea en forma de testosterona en hombres trans o en forma de estrógenos en mujeres trans–, apuntando algunos de ellos a la posible existencia de interacciones entre los medicamentos incluidos en la PrEP y los tratamientos hormonales. Dos estudios estadounidenses han analizado la interacción de la terapia hormonal de afirmación de género (THAG) y la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en hombres y mujeres jóvenes trans.

Con el objetivo de ofrecer más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores del Instituto de Salud Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) de Río de Janeiro realizó dos estudios emparejados con mujeres trans. El primer estudio incluyó a 33 mujeres trans que se hallaban en riesgo de adquirir el VIH y se centró en el efecto de la PrEP frente al VIH sobre la terapia hormonal de afirmación de género. Las participantes empezaron a recibir una THAG estandarizada basada en la hormona feminizante estradiol y el bloqueador de la testosterona espironolactona.

Después de tomar la THAG durante dos semanas, se determinaron los niveles hormonales en sangre, no solo una vez, sino múltiples veces en el transcurso de un día (con la primera determinación realizada inmediatamente antes de que las participantes recibieran la THAG) para tener una idea de la exposición total al fármaco. A continuación, las participantes empezaron a tomar también PrEP frente al VIH. Tras 12 semanas de tomar la THAG y la PrEP, se volvieron a determinar los niveles de la THAG en sangre para comprobar si habían cambiado.

La edad media de las 33 participantes era de 26 años y su origen étnico –según la clasificación brasileña– era un 25% de raza negra, un 21% de raza blanca, un 50% de raza mixta (“morenos”) y un 4% otros (como asiáticos o nativos americanos). Su índice de masa corporal (IMC) estaba dentro del rango de la normalidad, sin que ninguna tuviera obesidad o un peso inferior al normal, una consideración importante en los estudios sobre nivel de fármacos. Ninguna participante tenía indicios de disfunción hepática o renal que las hubiera excluido.

El régimen inicial de THAG consistía en 2mg o 4mg diarios de valerato de estradiol y 100mg o 200mg diarios de espironolactona, ambos administrados por vía oral. Se permitió cierta variación en la dosificación; así, al principio, cuatro de las 33 mujeres tomaron la dosis más alta de estradiol y tres, la más alta de espironolactona.

A la semana 12, un total de 24 mujeres pudieron aportar datos al estudio completo. Las dosis medias de las dos medicaciones del tratamiento hormonal –es decir, estradiol y espironolactona– se incrementaron un poco a lo largo de las 12 semanas. En ese momento, seis mujeres de las 24 que quedaban tomaban 4mg de estradiol y una 6mg, mientras que diez tomaban ahora 200mg de espironolactona y una había dejado de tomarla por completo debido a los efectos secundarios (fue excluida).

Los niveles medios en sangre de ambos fármacos de la THAG disminuyeron ligeramente entre el inicio del estudio y la semana 12. La concentración máxima (Cmax) o nivel pico de estradiol disminuyó de 36 a 28,3 picogramos por mililitro (pg/mL) y la exposición total al fármaco durante 24 horas (el área bajo la curva de concentración o AUC) disminuyó de 596 a 511 pg/mL. Ninguna de estas disminuciones fue estadísticamente significativa.

La Cmax de espironolactona disminuyó solamente de forma marginal y no significativa de 0,9 a 0,8 nanogramos por mililitro (ng/mL). La reducción del AUC –de 3,0 a 2,8 ng/mL–, aunque también fue relativamente leve, sí tuvo significación estadística (p= 0,008), si bien es probable que no lo fuera clínicamente. Se dio el caso de un participante que tenía un AUC de estradiol muy alto, unas 13 veces la media, al inicio del estudio, pero que había disminuido a unas cinco veces la media a la semana 12.

El segundo estudio incluyó a 38 mujeres trans que se repartieron en dos grupos. Un grupo incluyó a 14 participantes que tomaron PrEP frente al VIH sola durante 12 semanas sin recibir THAG. El otro grupo estaba formado por 24 participantes que tomaron PrEP junto a THAG. La terapia de afirmación de género utilizada fue la misma que en el primer estudio, es decir, estradiol y espironolactona.

A la semana 12, las participantes acudieron un día para ofrecer múltiples muestras de sangre para la determinación de los niveles de fármacos, como en el estudio anterior, aunque esta vez se observaron directamente las dosis de PrEP y THAG que se tomaron ese día, para evitar la administración antes de la primera muestra de sangre. Las mujeres también ofrecieron muestras de sangre seca, para proporcionar pruebas del nivel medio de adherencia a la PrEP durante las 12 semanas anteriores.

Después de la semana 12, un grupo más reducido de 17 mujeres continuó en el estudio, y a todas se les permitió tomar un régimen individualizado de THAG además de la PrEP. Después de 30 a 48 semanas tomando THAG y PrEP, se les tomaron muestras de sangre para determinar los niveles de fármacos y también proporcionaron muestras de sangre seca para el control de la adherencia.

A la semana 12, se comprobó que los niveles pico de los dos fármacos de la PrEP, una hora después de la toma, eran más altos en el grupo que también tomaba THAG que en el grupo que tomaba solamente PrEP. Los niveles pico aproximados de tenofovir disoproxilo fumarato fueron de 330 ng/mL en el grupo de PrEP y THAG y de 225 ng/mL en el grupo de solo PrEP. Los niveles de emtricitabina fueron de 1.800 ng/mL en el grupo de PrEP y THAG, y de 1.450 ng/mL en el grupo de PrEP sola. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p ≤0,001 y p ≤0,03 para tenofovir y emtricitabina, de forma respectiva).

Sin embargo, el área bajo la curva de concentración (AUC) o nivel total de fármacos fue similar entre los dos grupos, y los niveles valle (más bajos) 24 horas después de tomar las dosis fueron idénticos. La eficacia de la PrEP no se vería afectada por estas diferencias, y no se observó ningún acontecimiento adverso relacionado con fármacos que pudiera estar vinculado a los niveles ligeramente más elevados de THAG. El peso (IMC) se asoció de forma moderada con los niveles de tenofovir y ligeramente con los de emtricitabina, y un IMC más alto se asoció con niveles de PrEP algo más bajos.

Las muestras de sangre seca a la semana 12 revelaron que la adherencia a la PrEP era bastante alta,ya que el 73% de todas las participantes tenían niveles intracelulares de fármaco que sugerían que habían recibido al menos cuatro dosis de PrEP a la semana, al igual que el 79% en el grupo que también tomaba THAG y el 64% en el grupo que solamente tomaba PrEP.

En el segundo momento de toma de muestras de sangre para determinar el nivel de fármacos, entre las semanas 30 y 48, solo 15 participantes proporcionaron muestras que se pudieron evaluar, mostrando niveles pico de fármacos de la PrEP a medio camino entre los niveles observados en los dos grupos a la semana 12 (unos 280 ng/mL de tenofovir disoproxilo fumarato y 1.680 ng/mL de emtricitabina). Estos niveles ya no eran estadísticamente diferentes de los observados a la semana 12 en el grupo de solo PrEP. De nuevo, el AUC y los niveles mínimos fueron básicamente idénticos a los de la semana 12. Por otra parte, la adherencia había mejorado, con 14 de 15 participantes (93%) con niveles asociados con al menos cuatro tomas a la semana, aunque esto es lo que se esperaba en el grupo autoseleccionado y presumiblemente muy motivado que permaneció en el estudio.

Como conclusión, el equipo de investigadores señaló que sus hallazgos ofrecen una prueba de que no existe un impacto clínicamente relevante del tratamiento hormonal feminizante en las concentraciones sistémicas de la PrEP y, por tanto, en su eficacia en mujeres trans en situación a alto riesgo de adquirir el VIH.

Fuente: Aidsmap /Elaboración propia (gTt).

Referencias: Berg Cattani V et al. No impact of tenofovir/emtricitabine in estradiol exposure among transwomen on oral PrEP: results from the 12-week drug-drug interaction PrEParadas substudy. 11th IAS Conference on IAS Science, abstract no OALC0601, 2021.

Berg Cattani V et al. No impact of feminizing hormone therapy on daily oral pre-exposure prophylaxis effectiveness among Brazilian trans women vulnerable to HIV infection: the PrEParadas Study. 11th IAS Conference on IAS Science, poster abstract no 2021.